Questionnaire Automobile particulier

Questionnaire Automobile

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1

Conducteurs

Conducteur principal

Nom *

Prénom *

Date de naissance

Date permis

Profession

Situation familiale

Sinistres sur les 3 dernières années

Retrait / suspension du permis

2

Historique d'assurance

Assuré comme conducteur principal dans les 24 derniers mois ?

Durée d'assurance sur les 24 derniers mois

La demande concerne un véhicule

Durée de détention du véhicule actuel

Assureur actuel

Durée chez l'assureur précédent

Bonus / Malus *

Dernière échéance anniversaire

3

Véhicule

Plaque d'immatriculation *

Saisissez votre plaque pour pré-remplir automatiquement les informations du véhicule.

Recherche...

Plaque non trouvée. Remplissez manuellement.

Véhicule identifié

Marque *

Modèle *

Version / Motorisation

Carburant

Valeur du véhicule (€)

Date de mise en circulation

Date carte grise / achat

Mode d'achat

Le conducteur principal est propriétaire du véhicule ?

4

Stationnement & Usage

Adresse de stationnement (si différente)

Stationnement principal

Usage du véhicule

Distance parcourue par an

Véhicule assuré sans interruption sur les 24 derniers mois ?

5

Garanties souhaitées

Sélectionnez une ou plusieurs garanties — cumul possible.

RC / Défense Recours
Couverture minimale obligatoire + protection juridique

Incendie / Vol / Bris de glace
Protection contre le vol, l'incendie et les vitres

Dommages tous accidents
Couverture complète tous risques accidents

Remorque
Extension pour remorque ou caravane

Contenu à assurer
Effets personnels, équipements transportés

Date d'effet souhaitée

SIG

Signature du conducteur habituel

Je certifie l'exactitude des informations renseignées dans ce questionnaire.

Fait à

Le

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