Questionnaire Habitation MRH

Remplissez ce questionnaire en ligne pour nous le retourner signé, ou téléchargez la version papier à compléter à la main.

1

Souscripteur

Prénom *

Nom *

Date de naissance

Téléphone

Adresse

Qualité *

2

Caractéristiques du logement

Adresse du risque (si différente)

Type de résidence

Type de logement

Type de construction

Risque isolé (plus de 50m)

Risque visité

3

Pièces & Surfaces

Pièces principales : salon, séjour, salle à manger, chambre, bureau, salle de jeu, bibliothèque, véranda chauffée, dressing (plus de 7 m²).
Exclus : cuisine, salle de bain, WC, hall, couloir, cave, garage.
Toute pièce de plus de 40 m² compte pour 2 pièces.

Nombre de pièces principales

1

De 1 à 15

Surface des caves (m²)

Surface des dépendances (m²)

Nombre de piscines

0

Animaux à couvrir ?

4

Valeur du contenu

Valeur totale du contenu (€)

Dont objets de valeur (€)

Valeur de l'objet le plus cher (€)

5

Protection & Sécurité

Points de condamnation — portes d'accès

0

De 0 à 15

Points de condamnation — garages

0

De 0 à 15

Fenêtres RDC — protections (plusieurs choix possibles)

Alarme

Télésurveillance

Détecteur de fumée

Insert / Poêle / Foyer

6

Antécédents & Signature

Résiliation par le précédent assureur ?

Notes complémentaires

Signature du souscripteur

Je certifie l'exactitude des informations renseignées dans ce questionnaire.

Fait à

Le

Signez ici

Document généré !

Votre PDF a été téléchargé. Retournez-le signé par e-mail à votre conseiller La Flandre Assurances.

Questionnaire Habitation MRH